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内瘘血栓的治疗

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。

早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效果显著。

溶栓治疗： 经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗组首先选择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉为穿刺点，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50万U的生理盐水10 ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢注入，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30 min后无再通者再选择距血栓形成处2 cm的静脉近心端穿刺，针尖仍指向血栓处用尿激酶50万U溶于100 ml生理盐水静脉滴入，30 min滴完。经以上治疗仍无再通者于24 h以后重复接受上述治疗。连续3 d上述治疗内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘。

国内一般采用25-50U尿激酶。每小时5-10U溶于10ml生理盐水。最大剂量25-150U,泵入最长时间24h.

使用尿激酶溶栓缺点：最常见的并发症为外周局部穿刺部位肿胀，治疗过程中可能引起牙龈出血，口腔粘膜及内脏器官出血，如肠胃道。但其最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞，但是肺栓塞比较罕见。国内外发生概率不一。据笔者参考文献材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率为%6以上。

手术治疗： 钛轮钉法采用1%利多卡因局麻，缝合组采用臂丛麻醉并加用止血带止血。切口要充分显露出血栓形成的部位，游离出桡动脉、头静脉以后，桡动脉、头静脉近心端用血管夹阻断血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素盐水将离断后的血管腔冲洗干净然后将一套(2个)内径为2.5 mm钛轮钉分别套在桡动脉和头静脉的离断端上，使2个钛轮钉的钉齿相互形成45°夹角，使用显微外科镊子将血管内膜翻转挂在钉齿上，再用抱合器将上述2条血管进行端端吻合。缝合法由显微外科医师使用手术显微镜进行桡动脉、头静脉血管端端缝合，缝合血管使用7?0无创伤血管吻合针线，采用2点固定间断或连续缝合。吻合成功后先松开头静脉血管夹再松开桡动脉血管夹，使桡动脉血流进入头静脉。吻合时要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否则容易引起吻合口血流不畅或再发生血栓。包扎敷料不可过紧，以能用听诊器听到动静脉分流产生的血管杂音为宜，以防止吻合后的血管受压影响血流速度而形成血栓。术后应避免向术侧卧位并注意抬高术侧肢体，以促进血液回流，减轻手掌(指)水肿。避免在术侧肢体输液、抽血、测血压。钛轮钉法术后肌注**碱 30 mg，每日4次，连用3 d;缝合法术后肌注**碱延长至5～7 d。术后10～14 d拆线。

观察指标 治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。

动静脉内瘘的动静脉内瘘原理

血液透析是指利用血液净化装置（即人工肾），清除尿毒症患者血液中的各种毒素和多余水分，同时补充各种有益物质，达到净化血液的目的。血液透析是治疗尿毒症的常用手段之一，可有效维持尿毒症患者的生命。尿毒症患者在接受血液透析治疗以前必须先建立一条血管通路。所谓血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径。是依靠血液透析维持生存患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析治疗的先决条件。血管通路一般分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。透析时血液在体外循环中的流量达到每分钟250毫升，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法满足透析的需要，且静脉管壁较纤薄，不能耐受透析针头的反复穿刺。故临时性血管通路需要将透析专用导管经皮穿刺入身体的大静脉或动脉，使其达到足够的血流量，以满足血液透析的需要。深静脉穿刺的部位一般选用右侧颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，以右侧颈内静脉最为常用。其特点为操作简单、穿刺后即可使用、但导管维持时间短，一般仅数周，无法满足长期维持性血液透析患者的需要。永久性血管通路则常选用前臂腕部的桡动脉和头静脉作自体动脉－静脉吻合术（即内瘘成形术）。即将患者一侧腕部的桡动脉和头静脉相连接，使动脉血长期直接冲击进入静脉管壁，导致局部静脉血压升高、静脉管壁增厚扩张，数月后既可使头静脉获得充足的血流量，又可在静脉血管壁上反复穿刺，满足长期血液透析的需要。动静脉内瘘解决了尿毒症患者长期透析的血管通路问题，是目前最为安全、最为经济、且维持时间最长的血管通路。但部分患者，如高龄、糖尿病、高血压、冠心病或动脉硬化患者，特别是血管纤细、静脉栓塞、反复穿刺致血管狭窄者，动静脉内瘘成形手术较为困难，且手术效果较差。作为血管通路的静脉，应当在结构和功能上成熟后后方可使用。内瘘的成熟时间应人而已。自体动静脉内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，故最好在内瘘成形术后3-4个月再使用，对于血管条件差的患者，内瘘的成熟甚至需要长达半年时间。所以，对于事先选择将来行血液透析治疗的患者，应该提前行自体动静脉内瘘手术。对于可能需要行内瘘手术的患者，应当注意保护其肢体静脉。如果根据预期透析开始的时间提前一年进行手术，则可以有足够的时间保证内瘘成熟。而且，一旦手术失败，还有进行另外血管通路的时间，这样可避免中心静脉插管的使用。

2011临床护理实践指南第十六章血液净化专科护理操作具体内容

是把肢体远端

头静脉

桡动脉

分别游离结扎离断

近心端

吻合从而形成

动静脉内瘘

血液透析

全胃肠外营养

四肢近端

大静脉

或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响

静脉回流

患者前臂ALLEN

试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘

端端

吻合

1.

预期患者

存活时间

短于3

个月

2.

心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者

3.手术部位存在感染

4.

同侧

锁骨下静脉

安装

心脏起搏器

导管

预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端

深静脉

和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。

预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌

动脉弓

应完整。

原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先

远心端

后近心端

可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部

尺动脉

-

贵要静脉

内瘘、前臂静脉

转位

内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或

肘正中静脉

-

肱动脉

或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（

大隐静脉

-

足背动脉

、大隐静脉-胫前或

胫后动脉

）、

鼻咽窝

内瘘等

1.抗凝药使用：存在

高凝状态

或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶

阿司匹林片

、

扩管

治疗，也可

皮下注射

低分子肝素

2.术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血

3.功能检查：术后静脉能触及震颤，听到

血管杂音

。术后早期应多次检查，以便早期发现

血栓形成

，及时处理

4.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验

5.手术侧禁止测量血压，术后2

周内手术侧上肢禁止缠

止血带

6.术后24

小时术侧手部可适当做握拳及

腕关节

运动，以促进血液循环，防止血栓形成

7.适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿

8.每3

日换药1

次，10～14

天拆线，注意包扎敷料时不加压力

9.

注意身体

姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压

内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是

指静脉

明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短

术后3

个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘

先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向

动脉穿刺点一般在吻合口上5～6

cm，静脉端应向

心方向

穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10

cm

1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软

枕垫

于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。

2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。

3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。

4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。

5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。

6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。

7.术后10天开始做健瘘操。

8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。

第十六章 血液净化专科护理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血浆置换

四、血液滤过

五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）

六、自动化腹膜透析（APD）

七、更换腹膜透析短管

八、腹膜透析导管外出口处换药及护理

九、腹膜平衡试验（PET）

十、腹膜透析新患者培训

第十六章 血液净化专科护理操作

自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来，血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化，预防和处理并发症；更要为长期透析的患者提供健康指导，促进他们自我管理和康复。

一、血液透析

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。

2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅。

3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循坏情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。

（二）操作要点。

1.透析前准备。

（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

（2）准备机器，开机，机器自检。

2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。

3.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行；进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。

4.动静脉内瘘穿刺。

（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。

（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。

（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

5.穿刺针与透析管路连接,透析开始。

6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。

7.处理用物。

8.透析结束，回血。

（1）调整血液流量至100ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内。

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。

（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。

9.整理用物，测量生命体征，记录。

（三）指导要点。

1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。

2.告知患者血管通路的居家护理技巧。

3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。

（四）注意事项。

1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉管各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射器用力推注导管腔。

2.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。

二、血液灌流

（一）评估和观察要点。

同血液透析技术。

（二）操作要点。

1.操作前准备。

（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

（2）开机自动自检。

2.安装透析器、灌流器及管路。

3.预冲。

（1）开启血泵调至100ml/min,开始预冲。

（2）生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵，连接灌流器。

（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求执行。

（4）最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵,同时夹闭静脉管路末端,夹闭废液袋，等待患者上机。

4.连接体外循环。

5.治疗过程中，观察机器的运转情况，各项压力监测的情况，患者的主诉和生命体征变化，如有异常，及时汇报和处理。

6.灌流治疗一般为2～2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。

（三）指导要点。

1.告知患者血液灌流的原理和目的，治疗过程中配合的技巧。

2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症，嘱患者有任何不适及时汇报。

（四）注意事项。

1.透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。

2.遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化，及时发现灌流器堵塞情况。

3.血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。

三、血浆置换

（一）评估和观察要点。

1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。

2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。

3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。

（二）操作要点。

血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。

1.单重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。

（5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。

（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

（7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。

2.双重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。

（5）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min左右。

（6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。

（7）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。

（三）指导要点。

1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。

2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。

（四）注意事项。

1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。

2.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。

3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。

4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。

四、血液滤过

（一）评估和观察要点。

同血液透析技术。

（二）操作要点。

1.操作前准备。

（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套。

（2）备齐用物，核对患者姓名、核对滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。

（3）开机自动自检。

2.按照机器的指引正确安装滤器、透析管路、置换液管路、血滤管路。

3.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端。

（2）机器在线预冲：通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。

（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

4.准备血液通路，连接体外循环。

5.治疗过程中，观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化，有异常及时汇报和处理。

6.治疗结束，回血，机器在线回血或生理盐水回血。

（三）指导要点。

1.告知患者血液滤过的原理和目的。

2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时汇报。

（四）注意事项。

生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

2.评估外出口和伤口的情况。

3.观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。

（二）操作要点。

1.备齐用物，准备操作环境。

2.检查透析液，检查透析管路有无破损。

3.悬挂透析液，确认透析短管上的旋钮已关紧，将透析短管与透析液管路对接。

4.打开透析短管开关，引流腹腔内液体，结束后关闭短管开关。

5.入液管路排气，排气时慢数5下。

6.打开透析短管开关，入液，结束后关闭透析短管开关。

7.打开并检查碘伏帽，分离，戴碘伏帽。

8.固定短管，将透析短管放入腰包中。

9.整理用物，观察引流液的性状，测量计算超滤量并做记录。

（三）指导要点。

1.指导患者清洁和固定腹膜透析导管的方法、合理使用清洁或消毒剂清洁及消毒腹透管。

2.告知患者保持大便通畅，放液时排空膀胱，保证引流畅通。

3.指导并教会患者准备居家腹透环境，掌握洗手、腹透换液的操作方法。

4.指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症预防和处理等自我管理的知识和技巧。

（四）注意事项。

1.禁止在导管附近使用剪刀或其他利器。

2.临时停止腹透时，要每周进行腹透液冲管处理。

六、自动化腹膜透析（APD）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

2.评估外出口和伤口的情况。

3.观察机器是否正常运转，观察患者腹透液灌入和引流是否通畅，患者有无不适；观察引流液有无絮状物及浑浊。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，遵医嘱备齐用物；护士洗手，戴口罩。

2.开机自检。

3.遵医嘱设置治疗参数，包括治疗方式、总治疗量、末袋量、总治疗时间、循环数等。

4.安装管路，连接透析液。

5.按照机器的指引排气。

6.连接患者端透析短管，开始治疗。

7.固定短管和透析液连接管路，避免打折或扭曲。

8.巡视，观察机器的运转情况，评估患者的生命体征和主诉，及时处理报警。

9.腹膜透析治疗结束，评估患者的生命体征、超滤量及引流液的性状并记录。

10.按照机器的指引分离患者，卸下管路，处理用物。

（三）指导要点。

1.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。

2.必要时培训患者居家APD的操作技术和处理报警的技巧。

3.告知患者可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时通知护士进行处理。

（四）注意事项。

1.APD管路每日更换。

2.机器报警时需要仔细检查可能发生的原因并予以排除。

七、更换腹膜透析短管

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、体位、合作情况。

2.评估外出口。

3.评估腹透管腹壁外部分有无老化磨损，管路保护是否合理。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，备齐用物。

2.夹闭近端腹膜透析管路，将一次性短管从钛接头处取下并丢弃，迅速将钛接头浸入0.5%碘伏液中泡至10～15min。

3.检查新短管的有效期、有无裂隙、包装是否完好及开关灵活度。

4.撕开短管及无菌纱布包装，戴无菌手套。

5.取出外接短管，关闭短管开关。取无菌纱布包裹并保护钛接头部分，钛接头方向朝下，将无菌短管拉环取下并迅速与钛接头连接并拧紧。

6.更换一次性碘伏帽，评估外出口并换药。

7.整理用物，对产品的批号及换管日期进行登记。

8.可进行一次腹膜透析换液操作。

（三）指导要点。

1.指导患者更换外接短管的目的及配合方法。

2.指导患者检查和正确保护管路，发现腹透管腹壁外部分或外接短管有破损及时通知医护人员。

（四）注意事项。

1.定期检查腹透管及外接短管有无破损、老化，发现问题及时更换处理。

2.外接短管至少每半年更换一次。

3.按照产品使用说明书消毒腹膜透析短管。

八、腹膜透析导管外出口处换药及护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、合作情况。

2.评估伤口愈合情况。

3.评估外出口，观察外出口皮肤颜色，有无肿胀或硬化、疼痛、分泌物流出。

（二）操作要点。

1.准备操作环境，备齐用物。

2.弃去旧敷料，评估伤口和外出口。

3.擦拭导管,用棉签蘸取生理盐水由内向外擦洗外出口周围导管。

4.用棉签蘸取生理盐水擦洗外出口周围，然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干。

5.消毒外出口周围皮肤，用棉签蘸取温和、无刺激的0.5%碘伏溶液，以出口处为圆心，距出口0.5cm由里向外环形擦洗周围皮肤，注意勿使碘伏溶液触及导管。

6.顺应导管自然走向覆盖无菌敷料。

（三）指导要点。

1.指导患者正确换药、护理及沐浴方法。

2.指导患者使用清洁剂、消毒剂清洁消毒外出口的方法。

3.指导患者如何观察外出口感染的相关知识。

（四）注意事项。

1.手术后1周开始常规外出口护理，每日1次，6周后根据外出口评估情况可酌情减少频率，淋浴后、出汗多、外出口损伤、敷料不洁时应立刻护理。

2.拆除纱布或敷料时，勿牵拉导管外出口处。

3.不应强行撕扯痂皮，可用无菌棉签沾取生理盐水或双氧水浸湿泡软后，慢慢取下。

4.感染的外出口应加强换药，每日2次，留取分泌物培养，遵医嘱使用使用抗生素和外用药物。

九、腹膜平衡试验（PET）

（一）评估和观察要点。

1.评估患者灌入和引流腹透液的时间、引流液的性状及超滤量。

2.观察患者有无不适，及时处理。

（二）操作要点。

1.提前一天将2.5%腹透液2L灌入腹腔内存腹。

2.放出透析液，嘱咐患者仰卧，将2.5%腹透液2L灌入腹腔内。每灌入400ml时，嘱患者左右翻身1次。

3.腹透液全部灌入时开始计算时间，120min时引流出200ml透析液，留取10ml标本，其余灌回腹腔内，分别检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

4.120min时留取血标本，检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

5.4h后，用20min排空腹腔，测定引流液量，计算超滤量，并留取10ml标本检测葡萄糖、尿素氮和肌酐浓度。

（三）指导要点。

1.告知患者腹膜平衡试验的目的、意义及配合方法。

2.指导患者按时灌入和放出腹透液，并留取标本，及时送检。

（四）注意事项。

1.严格按照操作时间灌入和排出腹透液，留取标本必须准时，并及时送检。

2.肌酐检测时应注意腹透液中葡萄糖浓度。

十、腹膜透析新患者培训

（一）评估及观察要点。

1.评估患者病情、病史、年龄、视力和自理情况。

2.了解患者教育背景及对疾病相关知识了解程度。

3.了解患者居家环境和家庭支持情况。

（二）指导要点。

1.根据评估的结果选择恰当的培训和教育方式，制定合理的培训计划。

2.介绍肾脏的功能、腹膜透析的原理和基本知识，让患者了解为什么要透析，透析能解决什么问题，腹膜透析是怎么回事。

3.腹膜透析换液操作技术培训，包括居家腹膜透析环境的准备，六步洗手法技术，无菌的概念，透析液加温和换液操作的步骤。

4.腹膜透析其他相关操作技术的培训，包括出口处护理、淋浴技术等。

5.腹膜炎相关知识培训，包括细菌的来源，腹膜炎的预防、症状、危害和处理方法等。

6.如何保持容量平衡，包括容量出入平衡的概念，每日尿量、超滤量、体重、血压监测及记录，限盐的重要性等。

7.营养和饮食知识教育，包括如何合理饮食摄入，如何做好饮食记录，如何限盐等。

8.特殊药物的作用、副作用、保存方法和正确服用方法指导，包括促红细胞生成素皮下注射的指导，口服铁剂、磷结合剂等的正确服用方法等。

9.出院指导：操作技术和腹透相关知识考核，介绍门诊随访的流程、相关注意事项、透析液的运输和保存方法等。

（三）注意事项。

1.根据患者的病情、耐受程度和接受能力合理安排每次的培训时间和进度。

2.培训结束考核合格后方可出院开始居家腹膜透析。

3.培训时注意合理应用成人学习理论，尊重患者，鼓励患者参与和实践，增强培训效果。

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